作者：王湘斌，刘东山，隆宇斌，王翀，李勇
近年来，单侧双通道内镜（UBE）技术逐渐兴起并用于治疗腰椎间盘突出症（LDH）、腰椎管狭窄症（LSS）和退行性腰椎滑脱症（DLS）等腰椎退行性疾病（LDD）［1-3］。该技术通过2个小切口建立2个独立的入口，分别作为观察和工作通道。观察通道置入内镜冲洗系统，用于监视并持续冲洗手术区域；工作通道置入各种手术器械进行操作。随着该技术在临床应用及人们不断探索和改良，其应用范围已从LDD扩展到颈胸椎疾病、脊柱感染性疾病及椎管内占位性病变等［4-7］。本文就UBE技术在脊柱疾病中应用的进展进行综述。
UBE技术在腰椎疾病中的应用1、LDD：
近年来，UBE技术逐渐被用于治疗LDH、LSS和DLS等。2013年，Soliman［8］通过UBE减压治疗43例单纯LDH，术后24个月随访时，95%的患者认为疗效满意。2015年他又将UBE用于104例LSS，认为该技术可通过单侧椎板切开到达对侧椎管，能够安全有效地对椎管中央区和侧隐窝区进行减压［9］。近年来，UBE辅助腰椎椎间融合术（LIF）的报道也逐渐增多。2017年，Heo等［1］通过UBE辅助单节段LIF用于治疗51例DLS、9例峡部裂型腰椎滑脱症、6例腰椎中央管狭窄合并节段性不稳定和3例腰椎中央管狭窄合并椎间孔狭窄，术后疗效满意。
2023年，张玉红等［10］采用UBE治疗98例双节段LSS，末次随访时，84.7%的患者入路侧关节突被保留；改良Pfirrmann等级和椎间隙高度与术前比较差异均有统计学意义（均）；腰椎前凸角较术前无明显改变（P=0.050）；椎管横截面积较术前明显扩大（）。结果发现，UBE技术治疗LDD具有侵袭性小、减压充分及术后疗效满意的特点。
2、特殊类型LDH：
在熟练掌握后，UBE还可用于特殊类型LDH，如极外侧型、脱垂游离型、钙化型和复发型等［11-14］，显示了其独特的微创优势。2020年，田大胜等［12］通过UBE减压治疗31例脱垂游离型LDH，该类型LDH局部粘连严重，术中应仔细探查责任区域有无髓核残留及神经减压是否充分；建议术中按需去骨，避免切除过多正常骨质，以减少术后腰痛和腰椎失稳等并发症。钙化型LDH由于其突出物坚硬，且与硬脊膜和神经根粘连严重，通常需行开放手术治疗。2022年，王涛等［13］报告UBE技术治疗16例钙化型LDH，该技术凭借其内镜和操作通道独立的特点，可较为轻松地分离黏附于硬脊膜和神经根上的钙化突出椎间盘，能使用常规脊柱手术器械高效处理钙化突出椎间盘，且可使用特制的“L”型拉钩保护硬脊膜和神经根，降低损伤风险。
复发型LDH翻修手术的主要问题在于严重瘢痕组织粘连使可视化受限，硬脊膜和神经损伤风险较高。2016年，Choi等［14］采用UBE技术对复发型LDH进行翻修手术，在内镜直视下能够清晰辨认神经、粘连的瘢痕组织及骨结构，术者可自由移动手术器械，且不受软组织牵开器和工作鞘限制。该技术可提供充足的操作空间和清晰广阔的视野，是一种可替代显微内镜或融合手术的复发型LDH的处理方法。
3、腰骶段椎间孔外病变：
由于其特殊解剖结构及髂嵴阻挡，在腰骶段进行侧路手术较为困难，而UBE技术的三角浮动操作特点为该区域的微创手术提供新的选择。2018年，Choi等［15］采用UBE技术治疗44例腰骶段椎间孔病变，作者认为使用UBE经椎间孔外入路进行椎间孔减压是完全可行的，且可保留L5~S1关节面的运动和稳定性，从而减少因广泛减压和医源性不稳定而进行融合手术的可能。作者还采用30°关节镜通过双通道方式治疗12例远端综合征，在处理L5~S1椎间孔时，与0°镜或单通道内镜相比，30°关节镜优势更明显，其能更接近椎弓根、更垂直于椎体，可在椎间孔内外进行完全减压，同时避免了髂嵴阻挡［16］。2023年，徐宝山等［17］使用UBE经椎间孔外入路减压治疗17例椎管外腰骶神经根卡压症，该手术在确保减压充分的同时能较好保留腰椎稳定性。
4、其他类型腰椎疾病：
目前，UBE技术也被用于治疗腰椎融合术后邻椎病（ASD）、腰椎后缘骺环离断症（PARS）和腰椎骨折等腰椎疾病［15,18-21］。Choi等［15］通过UBE减压治疗6例以LSS为主要表现的ASD，王彬等［15］通过UBE减压治疗1例以LDH为主要表现的ASD，研究结果均显示UBE减压治疗ASD创伤小、疗效好。Wang等［19］认为UBE技术两个通道独立的特点，为移除原有钉棒系统和再植入新的钉棒系统提供便利，并能通过一期手术对相邻节段进行减压、融合。腰椎PARS保守治疗效果不佳，通常需手术治疗。2022年，Liu等［20］通过UBE减压治疗26例腰椎PARS，对于离断骨块与椎体后缘分离且不稳定者，术中需摘除离断骨块；但对于离断骨块与椎体后缘相连且稳定、压迫神经者则需去除，未压迫神经者则应保留。部分学者也将UBE技术应用于脊柱创伤。
QuilloOlvera等［21］使用UBE辅助椎体成形术和经皮椎弓根螺钉内固定术（PPSF）治疗1例L5不完全爆裂性骨折，Kaneko等［22］通过UBE减压治疗1例骨质疏松性椎体压缩性骨折继发椎管狭窄，认为在内镜直视下进行骨水泥灌注能够直接观察骨水泥有无渗漏到椎管，安全性高，且就行融合手术困难的高龄患者而言，通过UBE减压是个不错的选择。由于UBE技术提供了清晰广阔的手术视野，内镜和操作通道独立分离，以及三角浮动操作的特点，其在腰椎疾病中的应用范围越来越广泛，且具有良好的临床疗效。
UBE技术在颈椎疾病中的应用随着UBE技术在腰椎疾病中的应用逐渐增多，各种改良技术和理论被相继提出，并应用于颈椎领域。2017年，Park等［4］率先采用UBE治疗14例颈椎间盘突出症。2020年，Song和Lee［23］使用UBE经后倾斜入路进行颈椎椎间孔切开术治疗7例神经根型颈椎病，该手术在颈椎椎间孔外侧可提供更清晰的视野和操作便利，颈椎后部结构损伤减少。但该方法对椎管内神经压迫探查较为困难，主要适用于单侧颈椎椎间孔狭窄。Zhu等［24］通过UBE下椎板切除联合侧块螺钉固定术成功治疗1例颈椎管狭窄症伴节段性不稳定（C4~6），该方法的使用进一步扩展了UBE技术在颈椎疾病中的应用范围，并为UBE辅助下置入内植物提供了新方向。此外，作者还通过UBE下开门式缝合锚钉固定椎板成形治疗多节段颈椎管狭窄，结果令人满意［25］。
脊髓型颈椎病（CSM）是颈椎病中最严重的类型，通常需手术治疗。2021年，Kim等［26］使用UBE辅助单侧椎板切除双侧减压术（ULBD）治疗1例CSM伴颈椎后纵韧带骨化症（C5~7），该方法可最大限度地保留颈椎后部正常结构，同时对高龄或因严重疾病无法耐受开放手术者，该术式是个不错的替代方案。在颈椎行ULBD，手术难度大、风险高。为此，Zhu等［27］设计了第三入口来辅助UBE技术治疗CSM，并将该入口命名为Zhang′sportal。该入口的应用使改良UBE技术可通过棘间韧带将椎管内减压转为椎管外减压，实现有效对侧减压，而无需过多去除棘突基底骨质，减少了手术器械在工作通道的反复进出，降低脊髓神经损伤风险。
上述研究结果表明UBE技术具有良好的应用前景，但目前关于该技术治疗颈椎疾病的报道较少，后续应开展大规模、多中心的前瞻性研究进一步验证其临床疗效。
UBE技术在胸椎疾病中的应用目前，有学者尝试将UBE技术用于胸椎疾病，并取得不错的效果，笔者团队也做了一些探索。2022年，Deng等［5］通过UBE减压治疗14例单节段胸椎黄韧带骨化（TOLF），杨贺军等［28］也于近期报告使用该方法治疗11例单节段TOLF的经验，两项研究结果均显示UBE减压治疗单节段TOLF能获得满意的效果。赵加庆等［29］比较了UBE减压与传统全椎板切除治疗单节段TOLF的结果（UBE组12例、开放组17例），结果发现UBE组侵袭性更小、术后恢复更快，并能减少术后胸椎后凸。胸椎的解剖结构与腰椎差异较大，其相邻椎板和关节突呈“叠瓦状”，且两者界限不清晰，以往经验建议UBE减压时遵循“由内到外”的碎片切除原则，避免术中失方向［29］。但另一项研究却认为在技术开展早期阶段，“由内到外”的碎片切除所导致的不可逆性脊髓损伤风险大。
因此，提出了“由外到内”的整体切除方法，该方法对硬脊膜刺激较少，其相比“由内到外”减压更安全有效。但该方法要求较高，需在掌握丰富的脊柱内镜经验后进行［30］。2023年，Jing等［31］使用UBE辅助“塌陷”减压术治疗1例胸椎后纵韧带骨化（T2~3），术后获得了良好的疗效和影像学结果。胸椎疾病发病率较低、解剖结构特殊，手术难度较大且发生脊髓损伤风险高。尽管UBE技术对胸椎后部结构损伤较小，但胸椎疾病的内镜手术治疗要求较高，需严格控制手术适应证。
UBE技术在脊柱感染性疾病中的应用近年来，UBE技术在脊柱感染性疾病中的应用相继被报道，如脊髓硬膜外脓肿（SEA）、脊柱结核和腰椎布鲁氏菌病脊柱炎（LBS）。2022年，Hsu等［6］通过UBE清创减压治疗1例沙门菌脊柱炎合并广泛SEA，术后患者症状缓解，无感染复发，复查MRI提示脓肿清除完全，该方法可有效根除感染，同时能最大限度减少手术风险和并发症。2021年，Kim等［32］通过UBE清创减压联合PPSF成功治疗脊柱结核，并认为UBE技术可帮助诊断和治疗脊柱结核。
笔者团队在国内率先尝试应用UBE技术处理脊柱结核和LBS［33-34］，笔者认为水介质下的脊柱内镜技术处理脊柱感染性疾病具有独特的优势，一方面，大量生理盐水持续冲洗可清除大部分炎症因子、脓液和致病菌并及时排出，有效降低椎间隙压力，从而显著减轻疼痛；另一方面，可视化下清创减压更加安全有效，可确保减压充分和有效清除病灶。UBE辅助治疗脊柱感染性疾病仅是治疗的一种手段，手术前后应严格遵循抗菌药物原则，才能减少感染复发而获得最佳疗效。
UBE技术在椎管内占位性病变中的应用随着UBE技术的成熟，部分学者也对该技术在椎管内占位性病变中的应用进行探索。2018年，Heo等［35］使用UBE经对侧下椎板入路切除10例腰椎关节突关节旁囊肿，术后MRI提示囊肿切除完全、神经减压充分。2019年，Kim和Jung［36］采用UBE技术治疗1例腰椎多节段自发性硬膜外血肿，在熟练掌握该技术后，对于大量硬膜外血肿也能安全和完全解决。Kang等［37］采用UBE技术治疗3例脊髓硬膜外脂肪瘤，通过切除部分骨质和韧带实现间接减压，切除脂肪瘤而实现直接减压。
Kim等［7］使用UBE辅助肿瘤切除和PPSF治疗1例动脉瘤样骨囊肿，Wang等［38］使用UBE辅助切除椎管内硬膜外肿物5例，术后病理证实4例为硬膜外囊肿，1例为血管瘤。UBE技术在处理硬膜外肿瘤时，能使用各种手术器械进行椎管减压，在内镜直视下可安全切除肿瘤，可作为症状性椎管内硬膜外良性病变的替代方式。目前，关于UBE技术处理椎管内占位性病变的报道较少，可能与陡峭的学习曲线有关，其手术安全性和有效性仍待佐证，但该技术的应用使微创手术治疗椎管内占位性病变成为可能。
混搭技术国内外学者根据UBE技术的特点和优势，将其与PPSF和腰椎纤维环缝合术等微创技术联合用于治疗脊柱疾病。UBE技术与PPSF的组合微创手术已被报道在LDD、脊柱感染性疾病、脊柱创伤及脊柱肿瘤中的应用［1,3,7,21,32-34］。Lee等［39］将斜侧方腰椎椎间融合术（OLIF）联合UBE减压治疗5例多节段LDD。有学者比较了OLIF联合UBE减压与传统开放经椎间孔腰椎椎间融合术治疗LSS合并节段性不稳，结果显示疗效均良好，且UBE技术与OLIF组合运用可发挥各自优势，一定程度上减少了手术创伤和并发症，同时也扩展了OLIF的适应证［40］。2022年，付豪等［41］报告UBE下颈椎后路椎间孔切开减压术联合颈椎前路椎间盘切除融合术治疗2例多节段混合型颈椎病合并退行性颈椎滑脱，该组合手术能选择性处理不同节段颈椎病变，最大限度保留颈椎功能。部分学者也将UBE技术与腰椎纤维环缝合术联合用于治疗LDH，该技术由于其两个通道独立的特点，在缝合纤维环时提供了充足的操作空间，提高了缝合效率［42-43］。
Huang等［44］报告O臂X线全导航辅助UBELIF治疗44例LDD（导航组21例，非导航组23例），发现该方法可提供准确指导，帮助实现精准减压，且能减少辐射量和手术时间，提高手术效率和安全性。而另一项研究却认为该方法虽然减少了医生的辐射量，但增加了患者的总辐射量［45］。为此，余可谊等［46］提出了内镜下椎弓根螺钉置入术，并将其与UBE减压、椎体间融合术联合用于治疗单节段LSS并腰椎滑脱、不稳，在内镜直视下置入椎弓根螺钉可克服传统C臂X线透视无法看到入钉点、术者只能凭借手感调整入钉点位置的缺陷，提高了置钉精度，减少了术中透视次数，手术安全性高。综上，UBE技术与其他微创技术组合运用，可发挥各自优势，真正体现了外科手术微创化的理念。
综上，UBE技术由于具有清晰广阔的手术视野、创伤小、出血少及术后恢复快等优点，近些年被国内外学者用于治疗多种脊柱疾病；其还可使用常规脊柱手术器械进行减压，为因昂贵医疗器械而限制发展的基层医疗机构提供便利，加快了该技术在临床上的推广。该技术需要术者双手操作，随着适应证扩展、病例复杂化，其操作时间相对延长，长时间操作会使手术医生感到疲劳，研发内镜支架或单孔非同轴内镜技术解放术者双手可能是一种有效的解决办法。随着数字化技术快速发展，未来UBE技术可能与人工智能相结合，从而取得更进一步的突破。
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引用本文：王湘斌,刘东山,隆宇斌,等.单侧双通道内镜技术在脊柱疾病中应用的研究进展[J].中华医学杂志,2023,103(39):3144-3148.DOI:10.3760/
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